骨折

更新时间:2024-08-14 03:01

骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。本病多见于儿童及老年人,中青年人也时有发生。病人常为—个部位骨折,少数为多发性骨折。经及时恰当处理,多数病人能恢复原来的功能,少数病人可遗留有不同程度的后遗症

病因

发生骨折的主要原因主要有三种情况:

1.直接暴力

暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折,使受伤部位发生骨折,常伴不同程度软组织损伤。如车轮撞击小腿,于撞击处发生胫腓骨骨干骨折

2.间接暴力

间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折,如从高处跌落足部着地时,躯干因重力关系急剧向前屈曲,胸腰脊柱交界处的椎体发生压缩性爆裂骨折

3.积累性劳损

长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折,又称疲劳骨折,如远距离行走易致第二、三跖骨腓骨下1/3骨干骨折。

分类

为了明确骨折的性质、诊断和治疗原则,骨折可有以下分类:

1.根据骨折处是否与外界相通而分

(1)闭合性骨折:骨折处皮肤或黏膜完整,不与外界相通。

(2)开放性骨折:骨折附近的皮肤或黏膜破裂,骨折处与外界相通,细菌可从伤口进入,容易造成感染。开放性骨折的创口可自外向内形成,例如火器伤骨折;亦可由锐利的骨折端自内向外刺破软组织而形成,如耻骨坐骨支同时骨折时容易导致后尿道膀胱损伤,骶尾骨骨折可能会刺破直肠。

2.根据骨折线的情况而分。

(1)不完全骨折:骨的完整性或连续性仅有部分中断。如裂缝骨折青枝骨折等。

(2)完全骨折:骨折线通过骨膜及骨质全部,使骨折端完全分离者。

3.根据骨折端的稳定程度而分

(1)稳定骨折:上述各种骨折,复位后经适当外固定不易发生再移位者称稳定骨折,如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折横形骨折等。

(2)不稳定骨折:复位后易于发生再移位者称不稳定骨折,如斜形骨折螺旋骨折粉碎骨折等。

4.按照骨折在骨骼上的解剖部位分为

(1)骨干骨折:指长管状骨骨干部位的骨折,又可分为上1/3,中1/3,下1/3骨折等;也可再延伸为上中1/3及中下1/3骨折等。

(2)关节内骨折:骨折线波及关节表面(关节囊内)的骨折。

(3)干骺端骨折:指长骨两端的干骺部的骨折,当骨折线波及关节面时则为关节内骨折。

(4)骨折脱位:即骨折与邻近关节脱位同时存在。

(5)骨骺损伤:指儿童骨骺部受累,再细分为骨骺分离(Ⅰ型损伤)、骨骺分离伴干骺端骨折(Ⅱ型损伤)、骨骺骨折(Ⅲ型损伤)、骨骺和干骺端骨折(Ⅳ型损伤)、骨骺挤压性损伤(Ⅴ型损伤)。以骨骺分离伴干骺端骨折为多见。

(6)软骨骨折:是关节内骨折的特殊类型,需要借助关节镜MRI检查等才能够确诊。

5.按照人名命名的骨折

一些骨折是按照首先描述该学者的名字命名,常用的有:

(1)柯莱斯骨折(Colles fracture):指骨折线在桡骨下端2.5cm以内的关节外骨折,骨折远端向桡侧及背侧移位者。

(2)史密斯骨折(Smith fracture):骨折线也在桡骨下端2.5cm以内,但骨折远端向尺侧及掌侧移位(柯莱骨折远端移位方向相反)者。

(3)巴顿骨折(Barton fracture):指桡骨远端背侧缘或掌侧缘骨折(后者又称为反巴顿骨折)合并腕关节半脱位者。

(4)蒙太奇骨折(Monteggia fracture):指尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位者。

(5)盖莱兹骨折(Galeazzi fracture):指桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位者。

(6)贝内特骨折(Bennett fracture):是第一掌骨近端纵形骨折合并掌腕关节脱位者。

(7)波特骨折(Pott fracture):为踝部骨折的一种。

6.骨折的AO分类

Müller等发表的AO字母数字式分类法是一项国际性合作的结果,也是目前最为常用的标准化骨折分类方法。这一系统不仅用来记录所有骨折,而且帮助从生物力学及生物学角度来理解这些骨折。系统所采用的字母、数字符号表达方式可方便医生按需要对骨折进行评价、记录及储存其临床所见。在这一系统中,任何骨折都可以通过对相关问题的回答得出其所属类型:哪一块骨?骨的哪一节段?哪一型骨折?属于哪一组?属于哪一亚组

随着影像学检查手段的发展,如磁共振成像的广泛应用,可发现在一些骨骺部位骨损伤仅为骨小梁损伤和水肿,而骨皮质和骨骼整体结构保持完整,既往惯常于把这类损伤称为“骨挫伤”,其归类仍未有定论。近年来,随着老年骨质疏松症患者二膦酸盐使用的普及,与此相关的所谓“不典型骨折”在临床上时有所见,尤其是股骨近端不典型骨折,对这类骨折的分类、治疗和骨折的愈合过程还有待进一步研究。

临床表现

1.全身表现

(1)休克 对于多发性骨折、骨盆骨折股骨骨折脊柱骨折及严重的开放性骨折,患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。

(2)发热 骨折处有大量内出血,血肿吸收时体温略有升高,但一般不超过38℃,开放性骨折体温升高时应考虑感染的可能。

2.局部表现

骨折的局部表现包括骨折的特有体征和其他表现。

3.骨折的特有体征

(1)畸形 骨折端移位可使患肢外形发生改变,主要表现为缩短、成角、延长。

(2)异常活动 正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的活动。

(3)骨擦音或骨擦感 骨折后两骨折端相互摩擦撞击,可产生骨擦音或骨擦感。

以上三种体征只要发现其中之一即可确诊,但未见此三种体征者也不能排除骨折的可能,如嵌插骨折、裂缝骨折。一般情况下不要为了诊断而检查上述体征,因为这会加重损伤。

检查

1.X线检查

凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查,可显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等,即使临床上已表现为明显骨折者,X线拍片检查也是必需的,可以了解骨折的类型和具体情况,对治疗具有指导意义。

X线摄片应包括正、侧位片,必须包括邻近关节,有时需加摄斜位切线位或健侧相应部位的X线片

2.CT检查

对于骨折不明确但又不能排除者、脊柱骨折有可能压迫脊髓神经根者及复杂骨折者均可行CT检查。三维CT重建可以更直观便捷地进行骨折分型,对治疗方案选择帮助很大,目前临床上常用。

3.MRI检查

虽然显示骨折线不如CT检查,但对于脊髓神经根及软组织损伤的显示有独特优点,目前已广泛用于脊柱骨折的检查。

诊断

根据临床表现及影像学检查即可确诊或排除诊断。

一般骨折的诊断并无困难,特别是四肢长管状骨骨干骨折,易于诊断,甚至患者本人也可判定。对于关节内的骨折,或者患者处于昏迷、失神经支配等状态下,儿童骨骺闭合之前的骨折,易漏诊或误诊。

骨折的诊断主要依据外伤史、主诉、体征及X线检查。对于复杂的关节内骨折、波及椎管的骨折等,尚需依据CT或MR成像技术。

1.病史

主要包括以下三个方面:

(1)外伤史:除详细询问遭受暴力的时间、方向以及患者身体或肢体的姿势等外,尚应了解致伤物的种类、致伤场所及外力作用形式等,这些对伤情的判定、诊断及治疗方法的选择都至关重要,特别是脊柱损伤的诊断与治疗。

(2)急救和院外治疗史:在现场及从现场转运到医院前的急救及其治疗过程,其中尤其应了解伤肢的感觉与运动改变,止血带的使用情况,脊柱骨折患者搬动时的姿势,途中失血及补液情况,以及用过何种药物等。

(3)既往史:主要了解与骨折有关的病史,包括有无骨关节疾患,有无骨质疏松内分泌紊乱,以及心、肺、肝、肾功能等,不仅与某些骨折的判定关系密切,且常影响到治疗方法的选择及预后

2.骨折的症状

(1)疼痛:骨折局部出现剧烈疼痛,特别是运动患肢时加重,伴明显压痛,加之局部肿胀和疼痛可使患肢活动受限

(2)休克:患者因大量出血(出血量大者可达2000ml以上)、剧烈疼痛或并发内脏损伤引起休克。

(3)体温升高:一般骨折后体温正常,当存在骨折部位血肿吸收时,体温可略升高,通常不超过38℃。开放性骨折患者体温升高主要原因是感染。

(4)伴发伤:凡致伤机制复杂或全身多处负伤者,易并发其他部位的损伤。也可由骨折端再损伤其他组织,并出现相应的症状,在检查时应力求全面,以防漏诊。

(5)并发症:是指主要由骨折所导致的并发症。除早期休克及脂肪栓塞综合征外,中、后期易发生坠积性肺炎泌尿系统感染压疮等,都需要密切观察,及早发现。

3.骨折的体征

(1)畸形:由于外力作用、肌腱牵拉和肢体重力作用可使骨折端发生各种畸形,其严重程度与损伤程度及暴力方向等相关,还与骨折端的重力作用及附近肌肉的收缩方向等密切相关。

(2)骨擦音骨擦感:两骨折段相互摩擦时可产生骨擦音或骨擦感。不应主动地检查此征,以免增加患者疼痛和组织损伤

(3)反常活动:在肢体没有关节的部位可产生假关节活动

以上三种体征只要发现其中之一,即可确诊。但未见此三种体征时,也可能有骨折,例如嵌插、裂缝骨折等。应在初次检查患者时予以注意,不可故意反复多次检查,以免加重周围组织损伤,特别是重要的血管、神经损伤

4.骨折的其他表现

(1)局部压痛:在骨折处可以发现局限性压痛,从远处向骨折处挤压,亦可在骨折处发生间接压痛,借此可以诊断深部骨折及其部位。例如骨盆骨折时,用两手轻轻挤压两髂骨翼,可在骨折处引起疼痛。

(2)局部肿胀与瘀斑:骨折时,损伤部位的血管破裂出血,软组织因受伤而发生水肿,患肢显著肿胀。皮肤可发亮,产生张力性水疱。严重时可阻碍静脉回流,使骨-筋膜室内压力增高,甚至可阻碍动脉血液循环,发生缺血性肌挛缩。表浅部位的骨折,由于血肿表浅,血红蛋白分解后可变为紫色、青色或黄色的皮下瘀斑。

(3)功能障碍:由于骨折造成肢体内部支架的断裂和疼痛,使肢体丧失部分或全部活动功能。

(4)叩击痛:对于深在部位的骨折,很难检查压痛,可用叩击痛作为替代,这在股骨颈嵌插性骨折、舟状骨骨折等关节内骨折的发现有重要价值。

5.神经、血管检查

(1)神经损伤:无论是脊柱还是四肢骨折,均应对受伤部位以下肢体的运动和感觉功能进行检查,以判定有无神经损伤及其受损的程度与范围等。临床上以肱骨干骨折桡神经受累机会较多,应加以注意。

(2)四肢血管损伤:凡四肢腕、踝部以上骨折,均应同时检查桡动脉足背动脉有无搏动及其是否减弱等,以除外四肢血管伤。必要时可行血管超声、血管造影等检查以明确诊断。

6.实验室检查

一般无特殊改变,但在24小时后,视骨折的程度不同可出现白细胞计数升高或略有增加;血细胞沉降率也可略升高。

7.影像学检查

(1)普通X线片检查:X线摄片检查能显示临床检查难以发现的问题,如不全骨折、深部骨折、小片撕脱骨折或斜骨折骨折面错位等。即使临床上已表现为明显骨折者,X线摄片检查也是必要的,可以帮助了解骨折的类型和骨折段移位情况,对于骨折的治疗具有重要指导意义。绝大多数骨折可通过X线摄片进行确诊,并且是分型及治疗方法选择的主要依据。但检查时应注意:

1)投照位置:至少包括正位(前后位)及侧位两个方向,个别病例尚需加摄左、右斜位切线位

2)摄片范围:四肢长骨伤投照范围应至少包括邻近的一个关节;对骨盆损伤,应用大号底片以便同时显示全骨盆及双侧骶髂关节髋关节,并酌情加摄双侧骶髂关节斜位片;对脊柱伤则应以压痛及传导叩痛处为中心,上下各包括4~6个椎节,同时应注意相距较远的多个节段损伤。

3)摄片清晰度:既能分辨出肌肉与骨骼组织之间的界限,且尽可能地显示出关节囊壁阴影,以利于对关节内骨折的判定或推断。

4)对比摄片:对于不易确定损伤情况时或儿童关节部位损伤(如骨骺部损伤),为便于判定,需拍摄对侧肢体相应部位的X线片,进行对照。

5)摄片技巧:对特殊部位摄片,如齿突开口位照及下颈椎侧位片等均有特殊摄片技术要求,应注意认真操作。

6)追踪摄片:对初次摄片难以显示骨折线的骨折,除了改变角度重复摄片外,亦可于短期内再次摄片。此时,骨折端边缘骨质被吸收而易于显示骨折线。

7)X线透视:目前仅在术中复位固定时使用,且应做好防护工作。

(2)断层摄片:CT技术普及后,当前已较少使用。

(3)CT检查:对于关节内骨折、复杂骨折(如骨盆、髋臼骨折)等具有重要的意义。通过CT或CT重建能够准确判断骨折块的大小、数量,关节面的损伤、塌陷程度,为术前的规划、手术入路的选择提供参考。目前,关节骨折术前常规CT检查和三维重建已被广泛认为是标准流程。通常CT检查应包括轴位平扫、至少包含冠状位和矢状位重建的多层面重建和三维重建。

(4)MR检查:可判断软组织损伤情况,比如脊髓损伤的程度及其与椎骨骨折的关系,肩、髋及膝关节内韧带的损伤情况,以及关节囊的状态等;也可用于一些隐匿骨折的诊断。

(5)造影:如脊髓造影、关节内造影及血管造影等,目前较少使用。

急救

骨折通常是全身严重多发伤的一部分。因此,现场急救不仅要注意骨折的处理,更重要的是要注意全身情况的处理,其目的是用最为简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运,以便尽快得到妥善处理。

1.抢救休克

首先检查患者全身情况,如处于休克状态,应注意保温,尽量减少搬动,有条件时应立即输液、输血。合并颅脑损伤处于昏迷状态者,应注意保持呼吸道通畅。

2.包扎伤口

开放性骨折,伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血,加压包扎不能止血时,可采用止血带止血。最好使用充气止血带,并应记录所用压力和时间。创口用无菌敷料或清洁布类予以包扎,以减少再污染。若骨折端已戳出伤口,并已污染,同时又压迫重要血管、神经者,不应将其复位,以免将污物带到伤口深处。应送至医院经清创处理后,再行复位。若在包扎时,骨折端自行滑入伤口内,应做好记录,以便在清创时进一步处理。

3.妥善固定

固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均应按骨折处理。闭合性骨折者,急救时不必脱去患肢的衣裤和鞋袜,以免过多地搬动患肢,增加疼痛。若患肢肿胀严重,可用剪刀将患肢衣袖裤脚剪开,减轻压迫。骨折有明显畸形,并有穿破软组织或损伤附近重要血管、神经的危险时,可适当牵引患肢,使之变直后再行固定。

骨折急救固定的目的:①避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织,如血管、神经、内脏的损伤;②减少骨折端的活动,减轻患者疼痛;③便于运送。固定可用特制的夹板,或就地取材用木板、木棍、树枝等。若无任何可利用的材料时,上肢骨折可将患肢固定于胸部,下肢骨折可将患肢与对侧健肢捆绑固定。

4.迅速转运

患者经初步处理,妥善固定后,应尽快地转运至就近的医院进行治疗。

治疗

骨折病人的典型表现是伤后出现局部变形、肢体等出现异常运动、移动肢体时可听到骨擦音。此外,伤口剧痛,局部肿胀、淤血,伤后出现运动障碍

治疗骨折的最终目的是使受伤肢体最大限度的恢复功能。因此,在骨折治疗中,其复位、固定、功能锻炼这三个基本原则十分重要。

1.复位

是将骨折后发生移位的骨折断端重新恢复正常或接近原有解剖关系,以重新恢复骨骼的支架作用。复位的方法有闭合复位和手术复位。

2.固定

骨折复位后,因不稳定,容易发生再移位,因此要采用不同的方法将其固定在满意的位置,使其逐渐愈合。常用的固定方法有:小夹板石膏绷带外固定支架、牵引制动固定等,这些固定方法称外固定。如果通过手术切开用钢板、钢针、髓内针、螺丝钉等固定,则称内固定

3.功能锻炼

通过受伤肢体肌肉收缩,增加骨折周围组织的血液循环,促进骨折愈合,防止肌肉萎缩,通过主动或被动活动未被固定的关节,防止关节粘连、关节囊挛缩等,使受伤肢体的功能尽快恢复到骨折前的正常状态

愈合

主词条骨折愈合

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